Clínica del Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC)

Presentado en el IX Congreso Uruguayo de Psiquiatría, 5-7 de mayo del 2011

Curso Tratamiento Integral del Espectro Obsesivo Compulsivo

El TOC es tan frecuente en niños como en adultos, los estudios epidemiológicos dan cuenta de una tasa de prevalencia a lo largo de la vida de 2% al 4%. Los datos epidemiológicos sugieren que no hay diferencias en la prevalencia entre regiones geográficas y étnias

            Actualmente se considera que el inicio es temprano, por lo general durante la niñez o adolescencia, el 50% desarrollan el TOC antes de los 15 años y el 65% antes de los 25 años, considerándose un fuerte componente heredofamiliar.

            El TOC subclínico, definido como la presencia de obsesiones y/o compulsiones en ausencia de malestar significativo y disfuncionalidad, es relativamente común, presentándose en hasta un 19% en muestras tomadas en establecimientos escolares para adolescentes.

            El TOC todavía permanece dentro de los trastornos de ansiedad del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Desordenes Mentales Cuarta Edición Revisada (DSM -IV-TR), como un desorden consistente en tener obsesiones y compulsiones de forma involuntaria. Este manual define las obsesiones como pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes que se experimentan en algún momento como intrusos e inapropiados, y causan ansiedad o malestar significativos. Los niños pueden no reconocer los pensamientos como intrusos e inapropiados, aceptándolos en muchas ocasiones como propios y normales. Estos pensamientos no se reducen a simples preocupaciones excesivas sobre problemas de la vida real, y generalmente el individuo intenta neutralizarlos mediante otros pensamientos o actos.

            Las compulsiones o rituales, son acciones repetitivas físicas o mentales relacionadas con una obsesión, o gobernadas por reglas rígidas. Están generadas para aliviar el malestar producido por las ideas obsesivas o para evitar que algo terrible suceda. Son acciones exageradas y no tienen conexión real con la situación que la persona quiere neutralizar. Los rituales mentales son difíciles de identificar confundiéndoselos con pensamientos obsesivos las más de las veces.

            Por lo general los hombres tienen un inicio más temprano que las mujeres, exhibiendo un patrón insidioso y crónico de presentación, con bajo impacto de eventos precipitantes del TOC, siendo más prevalerte en aquellos niños con antecedente de tics o fobias. Las mujeres presentan un comienzo más agudo y un curso episódico, encontrándose por lo general algún estresor identificable en el año que precedió al comienzo del TOC

 

Tratamiento del TOC

            El tratamiento del TOC debe ser abordado de forma integral, desde nuestra perspectiva. Un abordaje integral implica una evaluación exhaustiva de la clínica del paciente (mencionada anteriormente), comorbilidad y diagnóstico diferencial, antecedentes personales y familiares, evaluación de la familia, valoración de la situación económica-laboral-social del paciente y la familia, toma de escalas correspondientes al TOC y trastornos comorbidos; una evaluación de parte de la especialista psicóloga; psicoeducación de las características de la enfermedad, de la medicación y la TCC; tratamiento psicoterapéutico (TCC con EPR) realizado por psicólogo con experiencia en TOC; intervenciones psicoterapéuticas con la familia, en muchos casos implica terapia familiar; tratamiento farmacológico, en caso de ser necesario; finalmente el ejercicio aeróbico.

            La mayoría de los estudios describen que, aunque el inicio de la mejoría ocurre alrededor de la cuarta semana, se hace significativa entre la 6ta y 10ma semana, y aun después. Por consiguiente, antes de rotular a un paciente como “no respondedor”, hay que utilizar dosis terapéuticas por más de 12 semanas. Los primeros signos de mejoría suelen ser una disminución en la urgencia de realizar compulsiones, y un aumento en la habilidad de resistir a los síntomas. Recordemos que es importante advertir al paciente que inicialmente no va a obtener resultados.

            Se considera que un paciente presenta respuesta al tratamiento implementado cuando hay una reducción de por lo menos el 25% al 35%, depende del estudio, en la Escala para Trastorno Obsesivo – Compulsivo de Yale-Brown (Y-BOCS). Los resultados positivos, con reducción notoria de la sintomatología, se presenta en el 40% al 60% de los casos, dando cuenta de la baja eficacia de los tratamientos actuales. Por lo antes dicho, no es de sorprender que se considere al 15% de la población con TOC como resistente al tratamiento.

            Se considera a la terapia farmacológica como primera elección en los casos de importante severidad del cuadro, el paciente se niega a recibir TCC, o bien el psiquiatra se encuentre con la imposibilidad de contar con terapeuta cognitivo-conductual familiarizado en TOC.

Posibles tratamientos

A continuación vamos a enumerar una serie de consejos para el tratamiento farmacológico del TOC, no resistente y sin comorbilidad.

Una vez realizado el diagnóstico y evaluado el paciente y la familia, antes de prescribir la medicación es bueno realizarse una serie de preguntas que pueden llegar  a mejorar el resultado del tratamiento

 

¿Por que esta el paciente aquí?

¿Qué es lo que desea el paciente?

¿Cómo conceptualiza el paciente lo que le esta pasando?

¿Qué tipo de tratamiento esta buscando el paciente y cree que lo puede ayudar?

¿Están el paciente y la familia dispuesto a colaborar con el tratamiento?

      NO OLVIDARSE DE LOS OBJETIVOS AL MEDICAR UN PACIENTE

- Controlar o moderar las obsesiones, las dudas, las compulsiones mentales-motoras y la autoagresión

- Lograr una disminución de la intensidad y frecuencia de los síntomas

- Lograr una actitud indiferente hacia los síntomas que antes resultaban perturbadores

 
NO MEDICAR POR DEBAJO DEL RANGO TERAPÉUTICO

 

Fármaco
Dosis diaria
Clomipramina
150-250 mg/d
Citalopram
40-60 mg/d
Escitalopram
10-30 mg/d
Fluoxetina
40-80 mg/d
Paroxetina
20-40 mg/d
Sertralina
100-200 mg/d
 

Tratamiento psicológico

La terapia cognitiva-conductual (TCC) es una estrategia de primera línea en el tratamiento de los trastornos de ansiedad en general  y tiene por meta alcanzar la funcionalidad de la persona. La Terapia Cognitivo-Conductual (TCC) es un paradigma práctico que ayuda a  cambiar la manera de sentir, evaluando y cambiando el modo en que los sujetos piensan y actúan. Es la combinación de dos paradigmas terapéuticos diferentes: terapia cognitiva y terapia conductual. Cómo pensamos afecta la manera en que nos sentimos, que a su vez condiciona lo que hacemos. Lo que hacemos después incide en cómo pensamos, afectando nuestros sentimientos y así sucesivamente. De vez en cuando, nuestros pensamientos y nuestras acciones se entrelazan en dirección positiva o negativa. Es decir, las cogniciones, emociones y conductas no se experimentan de forma aislada, sino que se superponen significativamente, esto ocurre particularmente en el campo de las alteraciones psicológicas.

Exposición y Prevención de la Respuesta (EPR)

El tratamiento conductual para el TOC desde hace mucho ha sido reconocido como una aproximación altamente efectiva a este trastorno antes intratable. Los programas de tratamiento cognitivo-conductuales refieren disminución sintomática del orden del 75% o más.

Entonces, el tratamiento cognitivo-conductual del TOC esta directamente basado en la posición según la cual, los pensamientos obsesivos, han sido asociados, por condicionamiento clásico con la ansiedad, que no pudo luego ser extinguida en forma permanente. Así, los sujetos sufrientes, han desarrollado conductas de escape y evitación (como los lavados o chequeos ritualizados y/o compulsivos), que no favorecen la extinción de la ansiedad por vía natural. EPR surge directamente de esta teoría. El tratamiento entonces requiere identificación y exposición a los estímulos provocadores de la respuesta obsesiva, combinado con la prevención de cualquier respuesta de evitación o escape (compulsiones o rituales). En términos prácticos, ayudamos al paciente a exponerse a los estímulos temidos, y fomentamos la inhibición de cualquier conducta que busque terminar esta exposición, así los pacientes tienen oportunidad de experimentar que las cosas que temen, en la realidad no suceden. EPR rompe el reforzamiento que los rituales ejercen sobre la veracidad de las ideas obsesivas. El mecanismo cerebral por el cual se piensa que opera EPR, es la habituación. La habituación ocurre cuando el bombardeo continuo a las neuronas sensoriales resulta en fatiga y por lo tanto, en extinción de la ansiedad

 *Disertante: Dr. RICARDO LUIS PEREZ RIVERA